Я,________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество полностью

пол М/Ж (ненужное зачеркнуть)

дата рождения «____» ____________ 19____ г.,

паспорт: _______ ____________ выдан: ________________________________
серия номер когда и кем
____________________________________________________________________________________________,

место учебы: ГОУ № ________ _____________________________района,

класс ______________

прошу Вас зарегистрировать меня для сдачи единого государственного экзамена вне рамок итоговой (государственной) аттестации по:
____________________________________________________________________________________________,
(указать предмет)

в мае-июне в 2009 году.
«___» ___________ 2009 ___________ /_____________________/

подпись Ф.И.О.

Заявление принято «___» ___________ 2009 ___________ /_____________________/

подпись Ф.И.О.

Обработано «___» ___________ 2009 ___________ /_____________________/

подпись Ф.И.О.